Formulaire
de référence

Vous pouvez facilement nous référer vos patients par le biais du formulaire ci-dessous. Une fois complété et reçu de notre part, vous recevrez une confirmation de réception. Notre personnel entrera alors en contact avec votre patient pour lui donner un rendez-vous.




 
G
  • 18
  • 17
  • 16
  • 15
  • 14
  • 13
  • 12
  • 11

  • 48
  • 47
  • 46
  • 45
  • 44
  • 43
  • 42
  • 41
D
  • 21
  • 22
  • 23
  • 24
  • 25
  • 26
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  • 34
  • 35
  • 36
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  • 38
 
G
  • 55
  • 54
  • 53
  • 52
  • 51

  • 85
  • 84
  • 83
  • 82
  • 81
D
  • 61
  • 62
  • 63
  • 64
  • 65

  • 71
  • 72
  • 73
  • 74
  • 75


Numéro de la pratique *

 
* Si vous êtes un médecin et ne disposez pas de numéro de pratique ou encore si vous êtes un médecin de l’Ontario, veuillez s'il vous plaît nous contacter par téléphone au 819-775-9090.
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