Formulaire
de référence

Vous pouvez facilement nous référer vos patients par le biais du formulaire ci-dessous. Une fois ce formulaire complété, vous recevrez un accusé de réception et nos chirurgiens pourront étudier le dossier et, par la suite, vous contacter.




 
G
  • 18
  • 17
  • 16
  • 15
  • 14
  • 13
  • 12
  • 11

  • 48
  • 47
  • 46
  • 45
  • 44
  • 43
  • 42
  • 41
D
  • 21
  • 22
  • 23
  • 24
  • 25
  • 26
  • 27
  • 28

  • 31
  • 32
  • 33
  • 34
  • 35
  • 36
  • 37
  • 38
 
G
  • 55
  • 54
  • 53
  • 52
  • 51

  • 85
  • 84
  • 83
  • 82
  • 81
D
  • 61
  • 62
  • 63
  • 64
  • 65

  • 71
  • 72
  • 73
  • 74
  • 75


Numéro de la pratique *

 
* Si vous êtes un médecin et ne disposez pas de numéro de pratique ou encore si vous êtes un médecin de l’Ontario, veuillez s'il vous plaît nous contacter par téléphone au 819-775-9090.
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